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HOSPITAL
CIRURGIA DE CORAÇÃO ABERTO
A cirurgia de coração aberto tem se tornado uma área, na qual a aplicação de Tromboelastografia / Tromboelastometria tem contribuído significativamente para uma otimização da terapia.
Exceto nos casos de sangramento cirúrgico, os problemas mais freqüentemente observados surgem de:
Diferenciação de um sangramento cirúrgico de uma desordem hemostática verdadeira, é importante e influência as estratégias terapêuticas. A análise pelos sistemas ROTEM® está apta a caracterizar a maioria das desordens hemostáticas relevantes, dentro de poucos minutos.
Este não é somente um benefício para a recuperação do paciente, mas também uma vantagem econômica. Intervenções podem ser feitas mais rapidamente, e freqüentemente com menor perda de hemoderivados ou outras terapias de alto custo.
PACIENTES POLITRAUMATIZADOS OU QUEIMADOS
Mudanças massivas na hemostasia, tais com as observadas em pacientes com traumas múltiplos, requerem um tratamento efetivo visando a prevenção de estágios terminais do choque hemorrágico traumático e a coagulação intravascular disseminada (CID). Após a admissão, a formação de coágulo interrompido sob condições de hipotermia, pode ter um papel adicional. Uma atenção especial tem de ser prestada a hipercoagulação, fibrinólise suprimida e microtrombose em órgãos e tecidos, levando a um falência múltipla de órgãos.
No último estágio da CID o comprometimento dos órgãos, inflamação generalizada ou infecção podem estar associadas com hemorragias, as quais são freqüentemente causadas por desordem na produção e polimerização da fibrina, mas não pela fibrinólise e consumo coagulopático.
O sangramento é o maior problema durante a excisão prematura de pele queimada. Estes pacientes tem um consumo coagulopático o qual, em combinação com hemodiluição durante a operação, resulta em uma deficiência significante clinicamente de vários fatores de coagulação, a despeito de elevação reativa do fator VIII e fibrinogênio, os quais podem levar a um velocidade de formação do coágulo reduzida e uma interação fibrina / plaqueta prejudicada peri – e pós operativamente.
A análise pelos sistemas ROTEM® é um instrumento valioso para monitorar criticamente aqueles pacientes doentes, nas diferentes etapas das suas coagulopatias. O balanço entre sangramento e trombose está mudando para uma ampla extensão, e uma informação diagnóstica rápida é mandatória para decisões terapêuticas corretas.
TRANSPLANTES
O monitoramento peri-operatório de perto da coagulação primária e secundária durante transplantes é de máxima importância, especialmente em transplante de fígado ortótico.
Vários coagulopaticas podem ocorrer, particularmente após reperfusão de fígado enxertado.
Um sólido progresso em vários aspectos da terapia tem sido feito. Contudo requerimentos de transfusão e fatores de coagulação podem ainda ser bastante elevados.
Durante as diferentes fases da cirurgia, muitas anormalidades complexas de hemostasia são encontradas, incluindo hiperfibrinólise, consumo de plaquetas e componentes plasmáticos.
Há uma evidência obrigatória para a presença de atividade heparin-like liberada do fígado após reperfusão de fígado enxertado e provavelmente mesmo antes da cirurgia devido a cirrose (identificada com heparinase).
A Tromboelastometria, especialmente a análise pelos sistemas ROTEM®, permite a avaliação do STATUS coagulacional, propiciando uma orientação racional para a reposição de componentes do sangue e tratamento da fibrinólise.
CIRURGIA GERAL
Uma predisposição para a hipocoagulabilidade pode existir já antes da cirurgia, detectável somente quando as características físicas da formação do coágulo são estudades através de testes apropriados. Algumas drogas usadas para anestesia (ex. Ketolac) inibem a função plaquetária, e cristalóides podem induzir outras alterações na firmeza do coágulo.
A cirurgia pode induzir uma coagulopatia, pelo consumo de plaquetas e diferentes proteínas hemostáticas, e pela indução de hiperfibrinólises.
A Tromboelastometria é muito útil para a detecção e o gerenciamento dos defeitos da coagulação, associados com o sangramento intra-operatório.
Quando uma perda progressiva de sangue acontece, reposição de fatores da coagulação, plaquetas, e agentes antifibrinolíticos deveriam ser considerados no intra-operatório, se o TEM está anormal.
A análise pelos sistemas ROTEM®, auxilia na localização da origem da coagulopatia, tirando as conclusões certas para uma terapia causal e monitorando a eficácia da mesma.
Desordens de coagulação no pós-operatório podem causar problemas. O dano a tecidos durante a cirurgia ativa a coagulação, fatores fibrinolíticos e plaquetas. A dor cirúrgica pode provocar a liberação de catecolaminas, levando a hipercoagulabilidade, ao menos transitoriamente.
Ao lado da ativação da coagulação, processos inflamatórios, inserção de cateteres e administração de meios de contraste não-iônico, podem levar ao desenvolvimento de tromboemblismo venoso e hipercoagulação pós-operatória.
A Tromboelastometria com os sistemas ROTEM® é uma ferramenta poderosa para o diagnóstico da hipercoagulação, permitindo o ajuste da dose de anticoagulantes aplicados no período pós-operatório.
OUTRAS APLICAÇÕES CLÍNICAS
A análise pelo sistemas ROTEM®, é um instrumento muito útil para muitos problemas associados com desordens hemostáticas, e uma extensão valiosa da substituição dos parâmetros usuais de laboratório (ex. ensaios de coagulação).
Adicionalmente, ROTEM® é uma ferramenta versátil para outras questões, tais como:
EFEITOS DE DROGAS
Muitas diferentes drogas que influenciam a hemostasia, podem ser detectadas pelo seu impacto na Tromboelastometria.
Cumarínicos primariamente prejudicam a cinética da coagulação, mas tem menor efeito sobre a estabilidade do coágulo. Os anticoagulantes imediatamente ativos, tais como as heparinas ATIII dependentes, ou inibidores diretos dos fatores de coagulação tal como a heparina, podem também influenciar na firmeza do coágulo, o que pode também explicar os problemas de sangramento associados com altas dosagens destas drogas.
Exceto anticoagulantes, algumas outras drogas tem uma influência sobre a estabilidade do coágulo ou na cinética de formação do coágulo, incluindo drogas anestésicas, drogas fibrinolíticas, hidroxietil-amido (HES), algumas drogas anti-plaquetas (direcionadas contra GPIIb / IIIa), ácido valpróico, meios de contraste e muitos outros.
O efeito da desmopressina é claramente visível pelo ROTEM® para a avaliação do efeito corretivo desta droga sobre a hemostasia, exceto nos casos da doença de Von Wille brand. TEM não é quase afetada pelo VVWF.
LABORATÓRIO
DESORDENS DE SANGRAMENTO
O sistema ROTEM® pode ser empregado como um parâmetro adicional no laboratório de coagulação.
Algumas vezes as dosagens de coagulação geram resultados, os quais não refletem a situação clínica.
Resultados patológicos de PT ou a PTT iniciam testes adicionais, os quais podem freqüentemente não ser realizados no mesmo local.
Este quadro pode atrasar decisões terapêuticas, adiando cirurgias e aumentando os custos hospitalares.
A Tromboelastometria é sensível para FXIII e reflete qualquer distúrbio na polimerização de fibrinogênio ou a interação entre fibrinogênio e plaquetas, muito melhor que ensaios de coagulação, e deveriam ser usados naqueles casos.
Em algum casos de hemofilia, especialmente com inibidores, o sistema ROTEM® tem sido usado com sucesso a fim de gerenciar a terapia de substituição com FVIIa, a qual é difícil de gerenciar com os ensaios de coagulação tradicionais.
Também para outros casos de hemofilia, a Tromboelastometria pode oferecer um quadro melhor sobre a estabilidade do coágulo do que os testes de coagulação, os quais estão algumas vezes sujeitos a interferência por anticoagulantes lúpicos.
Segue um exemplo clínico:
Um paciente (65 anos) com um fibrinogênio quase indetectável (Clauss), nunca tinha apresentado problemas de sangramento e nenhuma história familiar de sangramento, mas um tempo de trombina levemente aumentado e um PT anormal.
Outros resultados laboratoriais foram normais.
Este paciente apresenta curvas de coágulos normais com o sistema ROTEM®. Mais tarde foi achado que o paciente tinha uma disfibrinogemia, a qual aparentemente não estava clinicamente associada com sangramento (Calatzis et al, 2001).
Este caso demonstra como o sistema ROTEM® pode ajudar a caracterizar o impacto de certos achados laboratoriais individuais, sobre os caminhos globais da hemostasia.
COAGULAÇÃO HIPERATIVA
A coagulação hiperativa pode levar ao Tromboebolismo venoso ou arterial, embolismo pulmonar, infarto do miocárdio e colapso. Portanto, uma detecção é muito útil em pacientes com Trombofilia e especialmente após cirurgia, quando os anticoagulantes são administrados.
No pós-operatório, uma resposta forte de fase aguda leva a várias alterações na hemostasia, incluindo o aumento de fibrinogênio e FVIII, assim como de plaquetas e leucócitos. O aumento de C4bBP diminui a proteína S livre, a qual enfraquece a atividade do caminho da proteína C.
O aumento de PAL-1 pode prejudicar a fibrinólise.
A interação destes fatores podem levar a um estágio hipercoagulante, a qual é visível na Tromboelastometria. Algumas informações com os sistemas ROTEM® levam a conclusão, de que a hipercoagulação pós-operatória pode refletir uma alteração na reatividade das plaquetas (Mania E et al, Anesth Analog – 2001; 92; 563-4).
Embora em muito a aplicação da Tromboelastometria na avaliação do sangramento esteja mais estabelecida, poderia existir um potencial para este método também no contexto da hipercoagulação.
PESQUISA
INIBIDORES DA COAGULAÇÃO DIRETA E INDIRETA
O sistema ROTEM® é um método muito útil para a avaliação de drogas anticoagulantes.
Devido a presença de outras células sanguíneas e a formação de fibrina “cross linked”, as condições experimentais estão mais próximas da fisiologia, do que nos experimentos realizados no plasma pobre em plaquetas.
A reação de drogas aos fatores de coagulação ativados ligados a receptores celulares, a penetração da droga dentro da rede de fibrina, a reatividade com o coágulo ligado a fatores de coagulação ativados, fibrinogênio, F III, PAL-1 ou fator 4 plaquetário, e a interação das plaquetas com células sanguíneas brancas, tem um papel significativo para o entendimento da farmacologia dos anticoagulantes.
De acordo com resultados recentes, também a contribuição de FXIa na coagulação sanguínea, somente pode ser explicada considerando a sua ativação pela Trombina na presença de fibrina, como um evento relativo tardio na cascata de coagulação. Estes eventos tomam lugar após um ensaio de coagulação ter atingido o ponto final.
DROGAS FIBRINOLÍTICAS
Drogas Fibrinolíticas, mas também antifibrinolíticos, podem ser analisados com ROTEM®. A liberação de substâncias das plaquetas, as quais podem ter um impacto sobre a fibrinólise, mas também a ligação a receptores celulares, somente podem ser avaliados em sistemas de sangue total.
O coágulo formado é compreendido de plaquetas em ligação cruzada com fibrinas, nas quais os inibidores fisiológicos tais como o inibidor a-2 – plasmina ( antiplasmina ) ou TAFI, são incorporados.
Mas a fibrina também está em ligação cruzada com o citoesqueleto plaquetário, e proteínas adesivas tais como fibronectina ou trombospondina.
Experimentos clássicos induzem o coágulo, pela recalcificação ou pela ativação adicional com substâncias tais como fator tissular na presença da droga trombolítica, ou antagonistas de fibrinolíticos ou substâncias antifibrinolíticas.
O software ROTEM® tem muitas características, as quais permitem uma análise conveniente da dissolução do coágulo durante trombólise ex-vivo.
OUTRAS DROGAS
A tromboelastometria é uma ferramenta versátil para a avaliação dos efeitos colaterais de drogas com respeito a formação, estabilização e dissolubilidade do coágulo.
A necessidade de baixa quantidade de amostra ( 300 ul de sangue total ), permite a análise em sangue total de pequenos animais de laboratório.
A maioria das drogas antiplaquetárias tais com o Acido Acetil-Salicílico, os quais interagem primariamente sobre receptores envolvidos na hemostasia primaria, darão usualmente resultados normais ou relativamente normais ( TEM ), quando recorrendo a métodos padrão.
Portanto, a tromboelastometria é útil para o entendimento dos diferentes aspectos das drogas candidatas.
Um estudo recente usou o ROTEM® também para a avaliação da biocompatibilidade de materiais plásticos.
EXPERIMENTOS COM ANIMAIS
Obviamente, sangue de diferentes espécies podem ser usados no sistema ROTEM®. Uma vantagem prática é o requerimento de baixa quantidade de amostra, somente 300 ul de sangue total, enquanto a amostra foi cuidadosamente tirada. Os métodos ativados no ROTEM® realizados em sangue total citrado, simplificam a manipulação da amostra e as condições pré-analíicas.
Um estudo recente encontrou alterações na formação do coágulo com ROTEM®, em camundongos nos quais foi induzida uma hiperhomocisteinemia.
Isto demonstra a flexibilidade do sistema ROTEM®, para aplicações veterinárias ou em pesquisa.